مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران
سال شصت و هفتم شماره 10 (پیاپی 106، دی 1388)

بیماری کلیوی انسدادی به بیماری اطلاق می شود که ناشی از تضعیف یا توقف جریان ادرار بر اثر ایجاد یک مقاومت ساختاری در برابر آن در هر نقطه از مجرای ادراری باشد، که باعث افزایش فشار در قسمت پروگزیمال نقطه تنگ یا مسدود شده می گردد. افزایش فشار برگشتی مستقیما به پارانشیم کلیه آسیب می رساند و منجر به برقراری اختلالات متعددی از جمله اختلال در تعادل اکسیداتیو، متابولیسم انرژی، همودینامیک و عملکرد دفعی کلیه می شود. در این مطالعه از مدل انسداد 24 ساعته و یک طرفه میزنای Unilateral Ureteral Obstruction استفاده گردید تا وضعیت نقص حاصل از UUO حاد و همچنین چگونگی اختلالات در وضعیت اسید و باز و دفع بی کربنات در طی ساعات اولیه بعد از رفع انسداد میزنای یک طرفه Release of Unilateral Ureteral Obstruction حاد در کلیه درگیر و کلیه طرف مقابل تعیین شوند.

نکته مهم در جراحی تیرویید که زمان زیادی را به خود اختصاص می دهد، لیگاسیون و جداسازی عروق تیرویید است. تلاش های بسیاری به منظور کاهش زمان جراحی بدون افزایش عوارض بعد عمل در حال انجام می باشد که در حدود 5/4-1% موارد رخ می دهد که از آن جمله می توان به هماتوم، آسیب موقتی و دائم اعصاب رکارنت لارنژیال یا هیپوپاراتیروییدیسم اشاره کرد. استفاده از روش های جدید لیگاسیون و جداسازی عروق چندان نیز کارساز نبوده است به عنوان مثال استفاده از کواگولاسیون یک قطبی به منظور کاهش هرچه بیشتر عوارض نادر و تهدیدکننده حیات که به دنبال عبور جریان برق و انتشار گرما در اطراف بافت ها رخ می دهند دیگر توصیه نمی شود. اکثر جراحان به استفاده از تکنیک مرسوم کلامپ و تای (Clamp & Tie) و یا استفاده از پنس یا گیره تیتانومی به منظور کاهش زمان جراحی روی آورده اند. اخیرا استفاده از لوازم با کاربرد آسان مانند سیستم دیاترمی لیگاشور با توانایی بستن و جداسازی همزمان عروق

تغذیه انحصاری با شیر مادر از عوامل مهم کاهش مرگ و میر و عوارض دوران نوزادی است. همچنین شیردهی دارای منافع زیادی برای مادر می باشد. از طرفی شقاق نوک پستان یکی از علل شایع قطع زودرس شیردهی و یا کاهش مدت زمان شیردهی محسوب می شود. شقاق پستان زخمی است در نوک پستان مادران شیرده، که به شکل های عرضی، ستاره ای و حاشیه تحتانی دیده می شود. گرافی گزارش کرد که 96 -11% زنان شیرده درد و آسیب نوک پستان را تجربه می کنند که می تواند باعث اختلال در شیردهی شود. شقاق می تواند برای مادر و شیرخوار و نیز خانواده و اجتماع مشکلاتی را ایجاد کند که یکی از شایع ترین عوارض آن قطع شیردهی می باشد، که باعث محرومیت شیرخوار از مزایای شیر مادر و ایجاد نگرانی در مادر و عدم رضایتمندی او می شود. همچنین شقاق نوک پستان می تواند به عنوان محل ورود باکتری عمل نموده و باعث ایجاد آبسه و ماستیت شود،

سرفه یکی از مهمترین مکانیسم های دفاعی مجاری هوایی فوقانی است، در عین حال جزو شایع ترین علامت ها در بیماری های ریوی و شایع ترین مشکلات و علایمی است که پزشکان با آن مواجه شده و بیماران جهت رفع آن مراقبت ها و اقدامات پزشکی را طلب می کنند، به خصوص اگر سرفه به صورت مزمن (بیشتر از هشت هفته) باشد. میزان ابتلای افراد جامعه به سرفه مزمن در مطالعات مختلف سه تا 40% ذکر شده است. سرفه مزمن و خشک (Nonproductive) ممکن است از افزایش حساسیت رفلکس سرفه ناشی شود. اغلب این علامت ناتوان و تضعیف کننده به درمان استاندارد ضد سرفه پاسخ نمی دهد. داروهای ضدسرفه معمول از قبیل کدیین و دکسترومتورفان جزو فراوانترین داروهای تجویزی هستند که در جهان مصرف می شوند. داروهای ضدسرفه بر اساس محل تاثیر بر سیستم عصبی به دو دسته کلی محیطی و مرکزی تقسیم می شوند

ایران کانون مهمی برای لیشمانیوز یا سالک می باشد از مناطق آلوده اصفهان، کرمان، خراسان، فارس، خوزستان، یزد، ایلام، کرمانشاه، بلوچستان و تهران را می توان نام برد که اکثرا سالک از نوع روستایی (مرطوب) می باشد. اصفهان از مهمترین کانون های آلودگی در ایران است و منطقه ای به طول 100 کیلومتر و عرض هفت کیلومتر در شمال و شمال شرقی و شرق اصفهان که در حدود 150 هزار نفر جمعیت را در بر می گیرد و کلیه روستاهای این منطقه از مورچه خورت تا باتلاق گاوخونی آلوده است و سالیانه 10 تا 20 هزار مورد زخم جدید گزارش شده است. با وجود ارائه درمان های متعددی برای این بیماری هنوز درمان قاطعی برای آن وجود ندارد. گرچه مشتقات پنج ظرفیتی آنتی موآن (استیبوگلوکونات سدیم، پنتوستام و مگلومین آنتی موان یا گلوکانتیم) کماکان خط اول درمان لیشمانیوز جلدی می باشند. شکست درمانی و مقاومت دارویی در بسیاری از مناطق رو به افزایش است.

ناباروری به ناتوانی در باردارشدن به مدت یک سال، بدون هیچ گونه روش پیشگیری اطلاق می شود. تقریبا 90-85% زوج های جوان سالم ظرف یک سال حامله می شوند و 15-10% آنها دچار ناباروری هستند. حدود 43% زوج های نابارور در جستجوی درمان برمیایند و فقط 24% آن ها مراقبت های ویژه را طلب می کنند. در نهایت تقریبا در تمام زنان نابارور مبتلا به عدم تخمک گذاری می توان تخمک گذاری را القا کرد. نیمی از موارد ناباروری به علت اختلال در کار تخمک گذاری تخمدان ها است. از علل مهم اختلالات تخمک گذاری سندرم تخمدان پلی کیستیکPolycystic Ovary Syndrome می باشد. این سندرم از شایع ترین اختلالات اندوکرین در زنان بوده که علایم بالینی آن طیف وسیعی دارد. خط اول درمان در این افراد تحریک تخمک گذاری با کلومیفن- سیترات می باشد. کلومیفن در 80% زنانی که به درستی انتخاب شده اند به طور موفقیت آمیز سبب القای تخمک گذاری می شود.

پتعداد بیمارانی که به دلیل تنگی های لارنگوتراکئال دچار مشکلات راه های هوایی و مشکلات وکال شده اند و مکررا توسط متخصصین گوش و حلق و بینی ویزیت می شوند رو به افزایش است. انتوباسیون طولانی شایع ترین علت تنگی های ساب گلوت و تراشه در بالغین و اطفال می باشد. با توجه به کثرت بیمارانی که به دلیل اختلال سطح هوشیاری و مشکل تنفسی تحت مراقبت های ویژه در ICU و انتوباسیون اندوتراکئال طولانی مدت قرار می گیرند، تعداد بیماران مبتلا تنگی های لارنگوتراکئال افزایش یافته است. در طی 20 سال اخیر روش های متعددی برای درمان تنگی های لارنگوتراکئال ارائه شده است ولی میزان عود تنگی پس از اعمال جراحی به دلیل ایجاد بافت گرانولاسیون و یا سیکاتریس بسیار بالا است در نتیجه روش های درمانی به طریق دیلاتاسیون یا لیزر تراپی به تنهایی در درمان این تنگی ها چندان موفق نبوده اند.

سپسیس یک علت عمده رو به افزایش مرگ و میر در جهان است که علت 26% بستری در بیمارستان ها و 16% بستری در بخش های مراقبت ویژه می باشد. همچنین عامل 28-18 درصد مرگ های بیمارستانی است. شوک سپتیک که شدیدترین تظاهر سپسیس است، در 6-4 درصد بیماران بستری اتفاق می افتد و با میزان مرگ 70-40 درصد همراه است. تشخیص سریع و به موقع سپسیس و افتراق آن از علل غیرعفونی که با علائم مشابه تظاهر می کنند، بسیار مهم است چرا که شروع به موقع درمان آنتی بیوتیکی در بیماران مبتلا به سپسیس در کاهش مرگ و میر و بهبود پیامد نهایی بیماران بسیار حیاتی است ولی از طرفی مصرف نابجای آنتی بیوتیک ها می تواند باعث افزایش مقاومت ارگانیسم ها به آنتی بیوتیک ها شده و مورتالیتی بیماران را افزایش دهد. در دهه اخیر مطالعات زیادی برای دسترسی به بیومارکرهایی که بتوان از آنها برای تشخیص زودرس سپسیس عفونی استفاده کرد صورت گرفته است.

از آغاز علم بیهوشی، هدف متخصص بیهوشی، ایجاد حالتی از عدم هوشیاری همراه با مصون ماندن بیمار از آسیب های دردناک ناشی از عمل جراحی و قرار گرفتن در مناسب ترین شرایط فیزیولوژیکی بوده است. طبق تعریف، آگاهی حین بیهوشی، عبارت است از حالتی که طی یک دوره بیهوشی عمومی برنامه ریزی شده پدید می آید و طی آن، به دلیل اثرات محرک های تحریکی، مغز از حالت خفته و بیهوش در می آید، معمولا ممکن است بیماران این حالت را پس از بیهوشی به یاد آورند. در سال 1942، با به کار بردن کورار، این امکان حاصل شد تا با مقادیر کمتری از داروهای بیهوشی، شلی عضلانی خوبی به دست آید. استفاده از شل کننده های عضلانی به عنوان یکی از داروهای مهم و مورد استفاده در بیهوشی عمومی، ضمن داشتن نقاط مفید، در عین حال، باعث شده است تا همواره اطمینان از ایجاد عمق مناسب بیهوشی علاوه بر شلی عضلانی، مد توجه متخصصان بیهوشی قرار گیرد.

آرتریت چرکی عفونت حاد فضای مفصلی است و یکی از اورژانس های طب اطفال می باشد که در بچه های کوچک شایع تر است. نیمی از موارد در دو سال اول و 75% موارد تا پنج سالگی اتفاق می افتد. آرتریت سپتیک پتانسیل ایجاد ناتوانی دائمی در شیرخواران و کودکان را دارند. تشخیص زودرس در بیماران کوچک قبل از گسترش عفونت و درمان طبی و جراحی سریع، آسیب بیشتر به سینوویوم، غضروف و استخوان مجاور را به حداقل می رساند. شیوع واقعی آن معلوم نیست ولی در بعضی گزارشات بین 5/5 تا 12 در صدهزار نفر گزارش شده است همچنین در پسرها 2-2/1 برابر از دخترها شایع تر است. استافیلوکوک طلایی شایع ترین عامل میکروبی بیماری است. هموفیلوس آنفولانزا تیپ b در کشورهایی که واکسیناسیون روتین ندارد بیش از نیمی از موارد را شامل می شود. استرپتوکوک گروه A و استرپتوکوک پنومونیه (پنوموکک) عامل 20-10% موارد هستند.

هنگامی که زخمی بر روی اندام شکسته شده وجود دارد باید شکستگی باز فرض شود. شکستگی های باز اغلب در نتیجه تروما با انرژی زیاد ایجاد می شود. درمان صحیح و به موقع شکستگی های باز از اهمیت زیادی برخوردار است. به این علت که شکستگی های باز با افزایش ریسک عفونت و مشکلات هنگام ترمیم همراه است. در ارزیابی و درمان شکستگی های باز اندام باید فاکتورهای متعددی را در نظر گرفت مانند وضعیت بیمار، طبقه بندی نوع شکستگی، درمان آنتی بیوتیکی، دبریدمان و درمان زخم، ثابت کردن شکستگی ضایعات نسج نرم باید برای مشخص کردن اندازه و محل زخم، میزان آسیب ماهیچه ای و همراهی عفونت ها بررسی شوند. شکستگی های باز بر مبنای تقسیم بندی گاستیلو طبقه بندی می شوند. مراجعه به جدول در مطالعه ای که برای بررسی هم خوانی تقسیم بندی گاستیلو انجام شده بود دیده شد که 85% هم خوانی بین تقسیم بندی ارتوپدهای مختلف با استفاده از این معیار وجود دارد.

یدرد حاد شکم شایع ترین فوریت جراحی است. تشخیص های افتراقی فراوانی برای شکم حاد مطرح می شود. شیوع این تشخیص های افتراقی (آپاندیسیت حاد، دیورتیکولیت، گاستروآنتریت، لنفادنیت، بیماری های ژنیکولوژیک، گاستریت و دئودنیت، هپاتیت، بیماری های مجاری صفراوی، پانکراتیت، انسداد های گوارشی و بسیاری تشخیص های دیگر) متفاوت است. اولین و مهم ترین تصمیم آن است که آیا بیمار دارای شکم حاد است؟ و آیا انجام لاپاروتومی اورژانس ضرورت دارد یا خیر؟ و ادامه روند تشخیصی منوط به یافته های حین عمل خواهد بود. تشخیص افتراقی آپاندیسیت حاد به چهار عامل اصلی بستگی دارد: موقعیت آناتومیکی آپاندیس ملتهب، مرحله بیماری (یعنی ساده یا پاره شده)، سن بیمار، جنس بیمار. تشخیص افتراقی آپاندیسیت حاد اساسا شکم حاد می باشد، به این دلیل که تظاهرات بالینی برای یک بیماری اختصاصی نبوده، بلکه در اختلال عملکردهای فیزیولوژیک اختصاصی اند.